PKG BK-Identitas

I. IDENTITAS GURU DAN PENILAI
A.	IDENTITAS GURU YANG DINILAI
	1.	Nama dan Gelar		:
	2.	Status PNS		:
	3.	NIP		:
	4.	Pangkat/golongan ruang/TMT		:
	5.	Jabatan Fungsional		:
	6.	NUPTK		:
	8.	Jenis Guru		:
	9.	Periode penilaian		:
B.	IDENTITAS SEKOLAH
	1.	Nama Sekolah		:
	2.	NSS/NISN		:
	3.	Status		:
	4.	Alamat Sekolah
		a.	Jalan	:
		b.	Desa/Kelurahan	:
		c.	Kecamatan	:
		d.	Kabupaten/Kota	:
		e.	Provinsi	:
		f.	Kode Pos	:
		g.	Telepon	:
		h.	Faks.	:
		i.	e-mail	:
		j.	Website	:
C.	DATA PENILAIAN
	1.	Waktu Pelaksanaan
		a.	Tanggal Pengamatan	:
		b.	Rentang Pemantauan	:
	2.	Petugas Penilai
		a.	Nama dan Gelar	:
		b.	Status PNS	:
		c.	NIP	:
		d.	Pangkat/golongan ruang/TMT	:
		e.	Jabatan Fungsional	:
		f.	NUPTK	:
		g.	Pendidikan (S1)/Jurusan	: